La Repubblica di Corea è stato il secondo Paese per numero di contagi subito dopo la Cina, perdendo posizioni il 19 marzo, quando purtroppo l’Italia ha superato anche quest’ultima per numero di decessi. La Corea del Sud è un caso valutato come positivo nella lotta alla diffusione del coronavirus COVID-19 poiché è riuscita a circoscrivere l’epidemia e ridurre in numero notevole il tasso di mortalità nel giro di poco tempo, utilizzando azioni mirate e precise le cui previsioni di incidenza positiva sono state quasi soddisfatte, con balzi in negativo causati principalmente dall’intervento di spreader esterni e con la consapevolezza che la ricaduta negativa potrebbe essere dietro l’angolo. In ogni caso a fronte delle esperienze vissute da Italia, Iran, Spagna o USA, quelle della Corea sono un insieme di azioni che hanno permesso di ottenere un ottimo risultato, ma sono state possibili per due fattori principali: la velocità con cui sono stati attuate e la facilità strutturale che le ha permesse.
Il primo paziente coreano viene diagnosticato il 20 gennaio e al 17 febbraio sono 30 i casi ufficiali. Al 4 marzo, il numero di positivi al COVID-19 era di 5,298 mentre al 18 marzo, sono state 274,000 le persone sottoposte al tampone.
Al 22 marzo i contagi sono 8.897 totali e i morti 105, su 50 milioni di abitanti contro i 60 milioni dell’Italia che al 22 marzo ha 59.138 casi di Covid-19 e 5.476 morti. (JHU)

 

As of this week, the COVID-19 death rate is 0.97 percent in South Korea, compared to 7.94 percent in Italy, 3.98 percent in mainland China and Hong Kong, and 1.68 percent in the United States. (John Hopkins University, 21 marzo)

 

QUI la mappa vituale live della JHU

La reazione della Corea del Sud all’outbreak è stata immediata e l’intervento sul Paese è stato chirurgico, a prezzo secondo alcuni, della violazione dei diritti individuali alla privacy, un argomento delicato a causa dell’esperienza che da anni coinvolge la vicina società cinese. Mentre noi lamentiamo una mancanza di risorse, di strutture, di coesione ad ogni livello sociale, mentre in questa fase ci rendiamo conto che i problemi gravi sono quelli considerati ieri sistemi funzionali ma mai messi in pratica (i piani di sicurezza, la gestione della comunicazione di massa, il ruolo degli stakeholder, l’educazione civica delle persone), la Corea del Sud è passata attraverso l’ennesimo disastro nazionale senza venirne piegata, grazie a una serie di lezioni imparate proprio in questo ventunesimo secolo: le epidemie di SARS e MERS su tutte, abbastanza recenti da essere considerate dei case studies ancora aperti per la comunità scientifica internazionale.

Il 22 gennaio 2020 il governo assume i dati del primo paziente coreano ricoverato con i sintomi del COVID-19 e in base alle proiezioni cinesi, stabilisce un modello deterministico matematico chiamato SEIR (Susceptible Exposed Infectious Recovered) che viene applicato nei casi di epidemia. Questo serve per avere una visione inquadrata dell’immediato svilupparsi dell’epidemia. I dati confermati utilizzati nel modello sono i casi certi che iniziano a emergere nelle due province più colpite, Daegu e Gyeongsang: a questi si aggiunge la stima del numero di riproduzione del contagio (R) e la stima degli effetti delle misure messe in atto per la prevenzione degli altri contagi. Il governo coreano prevede di vedere un risultato (positivo e stabile) delle misure anti COVID-19 tra il 29 febbraio e il 5 marzo.

Il 12 marzo la dottoressa Moran Ki, epidemiologa del National Cancer Center Korea, scrive in una email destinata a un collega professore:

To early end of the COVID-19 epidemic, efforts to reduce the spread of the virus such as social distancing and mask wearing are absolutely crucial with the participation of the public, along with the policy of reducing the transmission period by finding and isolating patients as quickly as possible through efforts by the quarantine authorities.

Ma la Corea, nonostante abbia ben chiaro che l’isolamento e la velocità nel fare i test siano i fattori decisivi, non impone la quarantena: conia invece un nuovo modello di comportamento sociale applicato alla crisi, definito “social distancing” dal discorso del primo ministro coreano.

Because Korea has the ability to sample and test faster than in other countries, there was no reason to do what other countries are doing [and lock down]. The method of blocking off certain areas and stopping movement was what people did in the Middle Ages when they were dealing with the Black Death. It was because they didn’t know what was causing infections at the time and they didn’t know where the disease was spreading. (Dr Roh Kyoung-ho, National Health Insurance Service)

 

Le esperienze pregresse: SARS e MERS

Nel febbraio 2003, viene diffusa dalla Cina la notizia che 305 individui sono vittime di una infezione chiamata SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome, tasso di mortalità al 10%), e nel marzo 2003 la WHO dirama un comunicato di allerta globale. La Corea reagisce prontamente attuando un piano di collaborazione su più livelli tra il governo centrale, gli ospedali e le strutture di quarantena immediatamente predisposte e implementate. In tutto il mondo la SARS conta 8098 contagi e 770 morti, Cina compresa, mentre in Corea, a dispetto della vicinanza e dei flussi ininterrotti di rapporti con la Cina, si contano solo tre contagi da SARS e nessun morto. La SARS si comporta più o meno come il COVID-19, con un periodo di incubazione di 10 giorni ma diventa infettiva con la comparsa dei primi sintomi: per questo ha trovato il veicolo di diffusione più rapido attraverso il contatto tra pazienti e medici e pazienti e famiglia: tosse, starnuti, fluidi e trasmissione da superfici. Anche in questo caso la presa in cura immediata è il modo più sicuro di arrivare alla guarigione, sebbene per i pazienti di età avanzata e per quelli con il sistema immunitario compromesso a causa di altri disturbi, le difficoltà siano più alte.Il 12 febbraio 2003 parte il meccanismo di difesa contro il virus e il 16 marzo la Corea annuncia il sistema di quarantena. Tutte le istituzioni sanitarie, compresi 12 centri di quarantena e 242 cliniche operano in modalità emergenza h24, tenendosi pronti ad accogliere eventuale ondate anomale di pazienti. 41 ospedali in tutta la nazione sono designati come centri per il trattamento ospedalieri in totale isolamento e nei punti di ingresso al paese, cioè porti e aeroporti, viene rinforzata la misura cautelativa del prendere la temperatura alle persone in transito. I passeggeri provenienti da paesi esteri e specialmente da paesi dove la diffusione di SARS è in aumento, vengono monitorati in modo particolare e strettamente da vicino, in modo da essere trasportati immediatamente in un centro di quarantena alla comparsa del primo sintomo. La Corea richiede la collaborazione del paese esterno nel caso in cui un paziente infetto entri o esca dalla nazione: in questo modo vengono messe in isolamento le persone venute a contatto con il malato individuato sia all’interno che all’esterno della nazione. Siamo di fronte all’applicazione dello Smart Quarantine System, tutt’ora in vigore:

 

L’impossibilità di bloccare totalmente i contatti con l’esterno (già chiarito che la Corea vive principalmente di import ed export) porta il governo a diramare comunicazioni, avvisi e guide per chi ha intenzione di recarsi per lavoro nelle zone a rischio. Il 23 aprile 2003 si decreta il Ministero della Salute e del Welfare come control tower dell’emergenza a cui un apparato amministrativo e logistico diviso per provincia e regione fa riferimento. Il 28 aprile il primo ministro Kun Goh parla alla nazione chiedendo la collaborazione di tutti affinché le misure prese vengano rispettate e i cittadini seguano le istruzioni date. Il 17 giugno 2003 la WHO dichiara che la Corea è fuori pericolo, a soli 100 giorni dall’allerta internazionale dell’epidemia.

Un successo che la popolazione e il governo pensano di poter replicare nel 2015 quando la MERS (Middle East respiratory syndrome) porta alla luce i difetti di un sistema che non è stato curato e oliato negli ultimi dieci anni e la cui grande pecca in questo caso, risulta essere prima di tutto l’assenza di una control tower adeguata e di una comunicazione chiara e definita sia tra gli attori preposti alla gestione della crisi sia tra il governo e la popolazione.

Nel 2014 il 국민안전처  ( Ministry of Public Safety and Security, MPSS) aveva assunto il ruolo di security control tower, un concetto che indica una architettura pratica di processi sincronizzati tra varie identità e su diversi livelli, che convergono verso la control tower soprattutto in concomitanza di eventi particolari, come un disastro o una minaccia per la nazione. La riqualificazione del MPSS in tal senso, viene predisposta per far sì che la nazione, uscita da poco da un disastroso accadimento nazionale, sia sempre pronta e predisposta ad affrontare in futuro situazioni estreme. Le aspettative vengono disattese proprio con la MERS e subito dopo con il terremoto di Geyongju. Nel 2017 il MPPS verrà integrato dal Ministero dell’Interno e della Sicurezza (Ministry of Interior and Safety)  e nel 2018 la nuova control tower coreana sarà il Dipartimento per la Gestione dei Disastri e della Sicurezza (Department of Disaster and Safety Management ).

L’epidemia di MERS (tasso di mortalità al 30%) parte il 24 aprile 2015 quando un cittadino coreano di 68 anni rientra da un viaggio di lavoro in Medio Oriente, sviluppando dopo una settimana una febbre che i medici non riescono a far passare. Il paziente viene visitato più volte e in un caso dimesso dall’ospedale dopo alcuni giorni di degenza finché il 18 maggio non viene ricoverato con sintomi sempre più gravi al Samsung Medical Center di Seoul. L’equipe medica sospetta a questo punto, anche grazie al dettaglio del viaggio in Medio Oriente, che si tratti di MERS-Cov: viene fatto un tampone ma il risultato positivo non viene diffuso immediatamente perché il governo ritiene di poter gestire la situazione senza allarmismi inutili. In un secondo tempo questa scelta sarà duramente criticata dall’opinione pubblica coreana che a fronte di un virus sconosciuto e dall’alto tasso di mortalità, si trova a vedere una diffusione inarrestabile. Dal primo paziente la situazione porta a migliaia di individui in quarantena, 186 casi accertati e 38 decessi. Le persone venute a contatto con il paziente durante la sua odissea clinica sono state numerose se si contano famiglia, medici di diversi ospedali, infermieri e altri pazienti, una catena di contatti che ha portato a una rete di casi subito sequenziali. La Corea diventa la nazione al di fuori dell’area medio orientale con il più alto numero di casi. In questa fase il KCDC (Korea Centers for Disease Control & Prevention) si ritrova a dover gestire una crisi che parte già da una fuga di responsabilità su più livelli, compresa la questione della carenza di test diagnostici adeguati, mentre il governo centrale e le figure di leadership regionali non vengono definite e non parte l’immediata collaborazione necessaria per gestire la crisi. Le autorità sanitarie e le istituzioni mediche operanti sul campo si ritrovano senza un riferimento preciso e le cliniche e gli ospedali che ai tempi della SARS avevano avuto un preciso posto sulla mappa gestionale, adesso non vengono attivati e non sono pronti per affrontare l’epidemia, tanto che i contagi più veloci si registrano tra il personale sanitario. L’intero sistema dei trasporti assistenziali e di contenimento funziona male, ambulanze semplici portano in ospedali non isolati pazienti con presunti sintomi da MERS. Il governo applica misure di restrizione inedite nei confronti dei cittadini e sospensioni di attività che causano un impatto notevole sul sistema economico nazionale. Con la SARS, era venuta alla luce la mancanza di un sistema legislativo in grado di supportare la gestione della crisi, messo in atto poi sia durante che dopo l’epidemia: nel momento in cui la MERS esplode in Corea, la nazione ha effettivamente una legislazione valida, ma che si scopre inadatta nel momento in cui in mancanza di una control tower responsabile, le decisioni sono soggette ad arbitrarietà soprattutto degli attori in prima linea, come il sistema sanitario e le amministrazioni locali. In più un altro errore macroscopico confrontato alla gestione con la SARS, è stato quello a livello internazionale di non diffondere nessuna allerta pubblica sul pericolo MERS nel mondo, con il risultato che i cittadini coreani si sono trovati a un certo punto con restrizioni nazionali non giustificate dalla narrativa mediatica mondiale, maturando la percezione di misure eccessive e ingiustificate.

Sia nel caso della SARS che della MERS, salta agli occhi anche un altro importante deficit, quello nel numero di epidemiologi in grado di assistere e lavorare sul campo: il loro numero in Corea è ridotto e le indagini che competono gli epidemiologi vengono affidate anche a scienziati con campi di specializzazione differenti anche se inerenti. Questo porta inevitabilmente a guardare al budget destinato dal governo alla sanità e alla ricerca, un budget considerato insufficiente per mettere in piedi una prima linea adeguata: sono quindi due fattori importanti a essere sottolineati, il fattore delle risorse umane e quello delle risorse finanziarie, fattori che vanno curati non nel momento della crisi ma prima.

Per quanto riguarda il fattore leadership, se durante la crisi per la SARS il Primo Ministro Kun Goh era stato in prima linea, con continui comunicati e identificandosi come il vero collante tra le istituzioni, durante la Mers la control tower cambia identità almeno due volte, causando una comunicazione poco chiara sia a livello interno che nei rapporti con i cittadini, che iniziano a soffrire della situazione, senza però ripetere, fortunatamente, un errore fatto durante la crisi SARS. Si era sviluppato infatti il fenomeno del volontariato, con cittadini che autonomamente giravano per centri e ospedali cercando di fornire supporto ai familiari e pazienti, ma anche attivandosi per raggiungere i cittadini in quarantena domiciliare preventiva: il fenomeno non si è ripetuto durante la crisi MERS perché il governo ha potenziato il sistema di sostegno in questo senso, rendendo superfluo l’attivarsi dei cittadini. Riferibile a questa scelta individuale di portare aiuto, è il fattore dell’educazione e dell’addestramento alla gestione della crisi, che seguenti studi, condotti sulle esperienze nazionali, hanno identificato come un importante canale per la presa di coscienza collettiva, per la responsabilizzazione individuale e anche per la comprensione dei rapporti umani che in un contesto simile sono inevitabilmente destinati a cambiare. In poche parole, studenti e lavoratori, così come figure di spicco e personalità con ogni tipo di incarico, sono in grado di capire cosa fare, quando farlo e soprattutto sono in grado di gestire a livello umano le emozioni e le espressioni di chi vive e opera intorno a loro.

Nel 2015 la MERS porta a una critica molto approfondita degli errori commessi per fronteggiare l’epidemia. Da sempre la Corea affronta crisi epidemiche di malattie comunemente conosciute come malattie dei paesi in via di sviluppo, quali la tubercolosi, la malaria, l’epatite A e perfino nel 2016 un caso di colera. Tutte malattie importate dall’esterno, che vengono monitorate dal KCDC. La Corea quindi anche attraverso la letteratura accademica e gli studi scientifici portati avanti a livello nazionale, ha da sempre acquisito la consapevolezza che il futuro, attraverso l’abbattimento dei confini e la riduzione delle distanze grazie ai trasporti è sempre più soggetto all’esplodere improvviso di epidemie di ogni tipo che sono, a conti fatti, praticamente impossibili da prevenire. Da qui, e dalla coscienza di essere una nazione fortemente dipendente dal commercio internazionale, nasce la predisposizione alla gestione delle epidemie.

La Corea si è quindi fatta forte dei propri errori e non si è fatta trovare impreparata durante la crisi COVID-19. Ha potenziato la comunicazione infrastrutturale permettendo che un’unica control tower assumesse immediatamente la gestione della crisi, mettendo subito al loro posto le figure i cui fattori gestionali influiscono sul management: le risorse finanziarie, le risorse umane, le risorse fisiche, con il sostegno dell’informazione, dell’educazione e dell’addestramento messo in atto costantemente ad ogni livello comunitario. Ha identificato i ruoli di leadership, ha delineato le relazioni tra i vari attori e chiarito da subito le condizioni legali e istituzionali che sarebbero state messe in opera per contrastare la crisi.

Gestione della crisi durante il COVID-19

La Corea ha per prima cosa affrontato pubblicamente e con una comunicazione chiara, l’emergenza COVID-19, chiedendo la partecipazione dei cittadini alla quarantena collettiva e  sostegno per la campagna di test diagnostici che avrebbe immediatamente attivato. Ogni tampone confermato positivo corrisponde a un cittadino coreano tracciabile nei precedenti 14 giorni grazie all’utilizzo dei sistemi di controllo digitali, finalizzati a una investigazione che risponde alle domande: dove è stato il paziente, con chi e quando è entrato in contatto. A questo punto cito l’OSONG  per approfondire:

COVID-19 contact investigation and management comprised of the following:
1) determination of the location of the contact (patient route),
2) exposure risk evaluation,
3) contact classification, and
4) contact management.
The location of the contact was determined through the process of preliminary identification, by interviewing patients, and their acquaintances, and by objective verification of the investigated information. Exposure risk evaluation was performed depending on the route of disease transmission, patient characteristics, and environmental characteristics. Based on the results of the evaluation, the contacts were classified into close and casual contacts depending on the exposure. The method of managing the classified contacts was largely distinguished between movement restriction and symptom monitoring. Movement restriction is a legal public health order, and quarantine (isolation), home isolation, or controlled travel is enacted. Symptom monitoring was performed as either active or passive monitoring, depending on the exposure risk.

 

Per questa indagine la Corea utilizza i movimenti delle carte di credito, i sistemi di riconoscimento facciale, le CCTV e il tracciamento sul cellulare.

 

The methods used to overcome recall and confirmation biases that can occur while determining the location of the contact include checking medical facilities records, phone-based global positioning system (GPS), card transaction records, and closed-circuit television

 

 

Queste informazioni, insieme ai dati delle cartelle cliniche che permettono di tracciare una precisa casistica (in Corea le specifiche delle vittime sono differenti, prevalentemente donne fra i 30 e i 50 anni) sono pubblicamente diffuse a beneficio dei cittadini che possono controllare online la mappa dei cittadini positivi e dei loro movimenti. Contemporaneamente, degli sms e delle email vengono inviate ai cittadini che risiedono in un’area dove si registra la presenza di uno o più pazienti positivi. Il risultato è stata una partecipazione disciplinata e volontaria ai check-up. Chi viene allertato di aver avuto un contatto a rischio, si reca in uno dei centri preposti per i test: chi è un contatto a rischio non paga il tampone, che costa circa 130 Euro per chi invece non risulta nelle mappature del contagio ma vuole comunque farlo. Si calcola che i test effettuati in Corea siano stati circa 10.000 al giorno, disponibili in 500 cliniche designate appositamente per veicolare esclusivamente le persone con questa esigenza e strutturalmente adeguate per ridurre al minimo il contatto tra il cittadino e il personale sanitario (le famose “cabine telefoniche” dei video diffusi online). A differenza della cattiva gestione a livello legislativo durante la MERS, che ha anche impedito una fluidità del percorso burocratico per l’acquisizione di nuove metodologie diagnostiche, durante il COVID-19 non ci sono stati intoppi quando ci si è resi conto del bisogno di sviluppare nuovi kit per individuare gli infetti: in pochissimo tempo la Corea ha poduto sviluppare e mettere a disposizione delle proprie strutture sanitarie 19 nuovi kit approvati prontamente dal governo. Non solo, la ricerca in tal senso comincia subito dopo il rilascio, a gennaio, da parte del governo cinese della sequenza genetica del virus: sono due a gennaio i centri di ricerca coreani che iniziano subito a lavorare sul dato. Contemporaneamente il governo si accerta di avere stoccato materiale medico sufficiente ad affrontare la situazione.

“They were told that the ‘emergency use authorization’ would be coming, so hurry up and develop the kits,” said Lee Hyukmin, head of the coronavirus task force at the Korean Society for Laboratory Medicine.

One of the companies was Kogene Biotech Co Ltd, whose test kit was the only one to work initially. The government announced its approval on Feb. 4.

“The government acted quickly,” said Myoah Baek, an executive director at Kogene. The Korean CDC “disclosed information on test methods so test kit makers were able to speed up development.”

Lee Hyukmin of the Korean laboratory society said the government was swift – but not reckless.

“Of course, a kit that’s approved in one week isn’t as good as one that goes through a year of clinical trials,” he said. So in the early days, Lee said, the government cross-checked cases to ensure the tests were working properly.

Cross-checking involved verifying that labs got the same result the government did on an initial pool of patient samples. As of last week, nearly 100 labs were available to perform tests nationwide, according to government figures. (Fonte: Reuters)

La cittadinanza ha risposto con calma alle richieste del governo, riducendo immediatamente le uscite. Le scuole sono state chiuse senza clamore e ai cittadini è stato suggerito vivamente di restare in casa, evitare le uscite, non sostare per la strada e tenere delle distanze di sicurezza, una misura facilitata dalla diffusione dell’app Corona 100m, che segnala la presenza a 100 metri dall’utente di un contatto a rischio. Non è stata imposta una quarantena totale, vale a dire che ristoranti, bar, alberghi, uffici continuano ad essere aperti e le persone continuano a lavorare, semplicemente non si riversano per strada se non per il lavoro e le necessità urgenti: le città coreane sono deserte e silenziose, mentre gli eventi pubblici sono stati cancellati. Si è predisposto un piccolo sussidio di circa 300 euro al mese per chi resta in casa e per chi non va a lavorare, una cifra simbolica per sostenere le necessità primarie ma che non ha richiesto nessuno sforzo economico al paese. Il meccanismo di avviso ai cittadini dei focolai o dei punti dove sono risultati casi positivi, ha permesso l’isolamento naturale delle aree dove altrimenti una popolazione ignara avrebbe continuato a transitare. Non c’è stato quasi bisogno di chiedere ai cittadini di indossare le maschere, essendo una abitudine molto radicata nella popolazione anche in tempi normali, così come non sono state ribadite più volte le misure da prendere necessarie all’igiene: i locali si sono dotati di disinfettanti e aree di igiene al pubblico, vietato entrare senza mascherina, vietato muoversi senza protezioni sui trasporti pubblici. L’homeschooling che in Corea è una realtà molto diffusa, ha permesso di non lasciare in sospeso le attività scolastiche con la chiusura temporanea degli istituti. Tecnologicamente all’avanguardia, anche le fasce più povere della popolazione, che sono una fetta comunque consistente, hanno la possibilità di portare avanti l’insegnamento a distanza. Gli aspetti negativi comunque vengono accusati anche in Corea, dove si manifesta una recrudescenza di ostilità verso gli stranieri, soprattutto cinesi ed europei che non sembrano rispettare adeguatamente le condizioni chieste dal governo e dalla società.

I fattori di successo del modello coreano sono stati quindi la partecipazione immediata della popolazione alla gestione della crisi e l’intervento di indagine quasi immediato che ha fatto sì che gli asintomatici positivi, cioè la fetta di popolazione in assoluto più pericolosa, venissero isolati senza tempi morti, favorendo il dimezzamento del contagio e il basso livello di mortalità. Ancora, la Corea del Sud ha fatto affidamento su un forte, solido e finanziariamente ben oliato sistema sanitario.

 

FONTI E RISORSE

Molti dati dell’articolo sono estrapolati dallo studio di Kyu-Myoung Lee e Kyujin Jung, Factors Influencing the Response to Infectious Diseases: Focusing on the Case of SARS and MERS in South Korea, Department of Public Administration, Korea University, Seoul, 2019
Le tabelle utilizzate sono della Osong Public Healt and Research Perspectives, Contact Transmission of COVID-19 in South Korea: Novel Investigation Techniques for Tracing Contacts, 2020
Per completezza, questo è un report (1 pagina pdf) intitolato The response of Milan’s Emergency Medical System to the COVID-19 outbreak in Italy,  Stefano Spina, Francesco Marrazzo, Maurizio Migliari, Riccardo Stucchi, Alessandra Sforza, Roberto Fumagalli, 28 febbraio 2020.
Questo è il video che spiega il funzionamento dell’app di tracciamento TraceTogether, scelta dal governo di Singapore per monitorare i contagi e i contatti (segnalata da Alex Ghibellini)

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